ONDES
URBAINES

Ondes moyennes n°414 -

Rapport Larcher sur l’hôpital - les communautés hospitalières au cœur de la réforme


Le sénateur-maire de Rambouillet, Gérard Larcher, a remis le 10 avril dernier, au président de la République, le rapport de la Commission de concertation sur les missions de l’hôpital. Ce rapport devrait  servir de base au projet de loi sur le volet réforme de l’hôpital du projet de loi sur l’organisation des soins.
Plusieurs propositions retiennent notre intérêt, et rejoignent les pistes dressées dans l’étude réalisée par la FMVM en partenariat avec la CDC à la fin de l’année 2007, sur l’offre médico-sociale des villes moyennes.
Nous retiendrons notamment le travail en réseau via les communautés hospitalières, les complémentarités entre le secteur public et le secteur privé, l’évolution du mode de recrutement et des missions du directeur de l’hôpital. Rien n’est dit cependant sur le financement de cette réforme. On peut craindre, dans l’ambiance générale de rigueur budgétaire, que si elle se fait à enveloppe constante, les hôpitaux locaux seront les premiers visés renforçant de fait l’inégalité déjà très marquée des citoyens face au service public de la santé.

Organiser la chaîne de soins autour du malade
L’importance des besoins sociaux notamment en termes de gériatrie et de handicap impose de revoir l’organisation de la chaîne de soins autour du parcours du malade. La mission de l’hôpital en termes de coordination des soins doit être réaffirmée. Pour cela, le rapport Larcher préconise de :
- Favoriser l’adéquation des prises en charge en développant une offre d’aval adaptée avec un redéploiement de l’offre vers le moyen séjour et le médico-social.
- Assurer la continuité du parcours de soins entre hôpital, médecine de ville, moyen séjour, institutions sociales et médico-sociales et affirmer cette mission de l’hôpital dans les référentiels. Mieux intégrer la dimension sociale et médico-sociale de l’hospitalisation (aménagement du retour au domicile, organisation de la prise en charge multidimensionnelle des personnes fragiles).
- Développer les formes d’exercice pluridisciplinaire en ville : permettre aux hôpitaux, notamment aux hôpitaux locaux, d’apporter un support aux formes d’exercice innovantes.
- Confier à la future Agence Régionale de Santé (ARS) une mission d’organisation globale, qui permette d’améliorer la régulation, de mutualiser la permanence entre les praticiens des différents établissements de santé, d’organiser les consultations non programmées à l’hôpital et de veiller à l’égalité des chances dans la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux (AVC).

Organiser l’offre de soins hospitalière au niveau des territoires

La planification doit promouvoir des rapprochements d’activité entre hôpitaux publics sur la base d’exigences de qualité et de pertinence économique et prendre en compte le rôle de l’hospitalisation privée. Cela afin de permettre un égal accès à des soins de qualité et garantir l’efficience des financements publics. Pour cela, le rapport Larcher prévoit de :
- Favoriser le développement de complémentarités entre hôpitaux publics sous la forme de communautés hospitalières de territoire. Il définira le projet médical commun en intégrant le court séjour, le moyen et long séjour et incitera fortement (financièrement ?) à des rapprochements volontaires.
- Aménager les conditions de prise en charge de l’offre de soins par les cliniques privées en développant de nouvelles formes contractuelles pour la participation aux missions de service public. Les conditions d’adhésion des médecins à ces missions (convention tripartite ; nouvelle compétence pour la CME) devront être précisées.

Préserver l’avenir de l’hôpital public
L’hôpital public a besoin de plus de souplesse et de responsabilité pour lui permettre d’améliorer sa performance. Parmi les propositions, nous retenons les points suivants :
- Faire évoluer les règles de gouvernance interne de l’hôpital  public pour améliorer son pilotage en transformant le conseil d’administration en conseil de surveillance. Dans le cadre d’ARS compétentes sur la globalité de la gestion du risque, diversifier sa composition en intégrant notamment un directeur de caisse d’assurance maladie et resserrer le conseil exécutif en le transformant en directoire dont le président serait le directeur et le président de la CME le vice-président.
- Dynamiser la gestion des directeurs d’hôpitaux en diversifiant les viviers de recrutement (accompagnement des carrières, nomination par le directeur d’ARS sauf pour les DG de CHU). 
- Moderniser le statut de l’hôpital public en renforçant la liberté d’organisation et en assouplissant les procédures.
- Développer l’efficience en centrant le contrôle des hôpitaux sur l’efficience et la qualité en valorisant les outils de la performance, et en certifiant les comptes.
- Offrir aux médecins des cadres d’exercice souples et valorisants en développant un cadre statutaire aménagé (rémunération tenant compte de l’activité) et en favorisant les exercices mixtes.
- Développer les perspectives des professionnels non médicaux en mettant en place la LMD dans le cadre du statut et en développant de nouveaux métiers (coordination, délégation d’actes).

Développer l’enseignement et la recherche

L’enseignement et la recherche conditionnent le dynamisme du système de demain. Ils sont également un puissant facteur d’attractivité pour l’hôpital public. Le rapport prévoit de :
- Renforcer le pilotage de l’enseignement et de la recherche. Il s’agira d’un pilotage national effectué par un comité interministériel, et par la mise en place d’une agence de moyens et d’évaluation par l’AERES ; d’un pilotage interrégional en lien avec les ARS ; d’une articulation entre les conventions hospitalo-universitaires et les conventions quadriennales des universités et directeur scientifique au niveau local.
- Labelliser les équipes d’enseignement et de recherche, y compris des équipes exerçant hors des CHU.
- Adapter la formation médicale et paramédicale avec la création de passerelles entre filières par le biais du LMD ; l’adaptation des flux aux besoins régionaux ; l’enrichissement des contenus et la diversification des profils des étudiants et le renforcement de la formation médicale continue hospitalière.
- Conforter le dynamisme de la recherche en développant l’appui à la recherche, en simplifiant son cadre juridique, en développant les collaborations avec l’industrie et en élargissant les champs de la recherche.

n°414

16 Avril 2008

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Président : Gil Avérous

Directeur de la publication
Jean-François Debat

Rédacteur en chef
Guillaume Ségala

Rédaction
Armand Pinoteau, Margaux Beau, Arthur Urban, Anaëlle Chouillard

Secrétariat
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